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[ 収入印紙貼付 ]
訴    状


平成22年●●月●●日

原告 甲野 花子 

東京地方裁判所  民事部 御中 

当事者東京都●●区●●町●-●-●
原告 甲野 花子

東京都●●区●●町●-●-●
被告 乙野 道代


事件名慰謝料請求事件


証拠方法甲第1号証 戸籍謄本1通
甲第2号証 興信所の調査報告書1通
甲第3号証 原告が出した内容証明1通
甲第4号証 被告から届いた回答書1通


添付書類甲第1号証~甲第4号証写し各1通


訴訟物の価額金3,000,000円
貼用印紙額金   20,000円
予納郵券金 6,400円


 
                          

請求の趣旨

 1
被告は原告に対し、金300万円、及びこれに対する本訴状送達の日の翌日から支払済に至るまで年5パーセントの割合による金員を支払え。

 2
訴訟費用は被告の負担とする。

との判決ならびに仮執行宣言を求める。


請求の原因

※※ 省略 ※※

 

上記「第1 請求の趣旨」1の、訴状送達の日の翌日からの部分について、
 ・不法行為に対する損害賠償請求の場合には、
  不法行為発生の日である●●●●年●月●日からなどという形に、
  置き換えることが可能です。




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不倫慰謝料請求の訴状サンプル(microsoft word形式)




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